Αρχική            Διαβήτης κύησης
 
 
 
 
 
 
 
Σακχαρώδης Διαβήτης και Κύηση
 
Κύηση σε διαβητικές γυναίκες με ΣΔ-1 ή ΣΔ-2 αναφέρεται ως κύηση
επί προϋπάρχοντος ΣΔ. Η εμφάνιση ΣΔ σε μη διαβητικές γυναίκες κατά τη διάρκεια της κύησης αναφέρεται ως Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης (ΣΔΚ).
 
 

Κύηση επί προϋπάρχοντος σακχαρώδους διαβήτη

Σε διαβητικές γυναίκες συνιστάται:
• Αποφυγή μη προγραμματισμένης κύησης με τη χρήση καθιερωμένων μεθόδων αντισύλληψης μετά από κατάλληλη ενημέρωσή των.
• Κατά τη σύλληψη η HbA1c πρέπει να είναι <6.5%, διότι έχει δειχθεί ότι έτσι μειώνεται η πιθανότητα συγγενών ανωμαλιών. Για την επίτευξη του στόχου HbA1c <6.5% επιδιώκονται τιμές γλυκόζης προγευματικά μεν 70-100 mg/dl, μεταγευματικά δε 90-140 mg/dl.
• Όταν προγραμματισθεί κύηση πρέπει να διακοπούν όλα τα φάρμακα που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης συγγενών ανωμαλιών στο έμβρυο.
• Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην αντιυπερτασική αγωγή. Διακό-
πτονται οι αΜΕΑ, αΑΤ1 και οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου και
αντικαθίστανται από τη Μεθυλντόπα και τη Λαμπετολόλη. Επίσης διακό-
πτονται οι στατίνες.
• Η κύηση αντενδείκνυται όταν υπάρχει:
  ◦ Ισχαιμική καρδιοπάθεια
  ◦ Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (GFR <40 ml/min)
  ◦ Μη ρυθμιζόμενη υπέρταση
  ◦ Ενεργός παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.
 
Αντιμετώπιση του διαβήτη κατά την κύηση
Σκόπιμο είναι, εφόσον τούτο είναι δυνατόν, η παρακολούθηση να γίνεται
σε εξειδικευμένο κέντρο.
Στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου
• Γλυκόζη νηστείας και προγευματική 60-100 mg/dl.
• Γλυκόζη 1 ώρα μετά γεύμα 100-130 mg/dl.
• Οι ως άνω στόχοι επιδιώκονται υπό την προϋπόθεση ότι δεν παρατηρούνται σημαντικά υπογλυκαιμικά επεισόδια.
• HbA1c % <6.0%. Ενδείκνυται να γίνεται η μέτρηση ανά μήνα.
Διαιτητική παρέμβαση
Το διαιτολόγιο για το ΣΔ που ακολουθούσε η έγκυος προ της κυήσεως
τροποποιείται:
• Σύνθεση διαιτολογίου: υδατάνθρακες 35-45% (αποφυγή ευαπορροφήτων), πρωτεΐνες 20-25%, λίπος 30-40% της συνολικής θερμιδικής πρόσληψης.
• Κατανομή του διαιτολογίου σε μικρά και συχνά γεύματα.
• Σε παχύσαρκες εγκύους γυναίκες συνιστάται μέτριος περιορισμός θερμί-
δων (25 Κcal/kg βάρους), αλλά όχι κάτω των 1800 θερμίδων.
Φαρμακευτική θεραπεία
• Απαγορεύεται οποιοδήποτε αντιυπεργλυκαιμικό φάρμακο πλην της ινσουλίνης.
• Μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλα τα ανθρώπινου τύπου σκευάσματα
ινσουλίνης.
• Εκ των ταχείας δράσης αναλόγων ινσουλίνης η Lispro και Aspart αποτε-
λούν ασφαλή και ευέλικτη θεραπευτική επιλογή.
• Τα βραδείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης detemir και glargine δεν συνιστώνται κατά την κύηση, μέχρι να υπάρξουν κλινικές μελέτες για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά τους.
• Συνήθως για την επίτευξη του στόχου απαιτούνται εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλινοθεραπείας:
  ◦ Σχήμα πολλαπλών ενέσεων: για την κάλυψη των μεν βασικών αναγκών
απαιτούνται 1-3 ενέσεις ινσουλίνης μέσης δράσης, ανθρώπινου τύπου,
για δε την κάλυψη των γευμάτων 3 ενέσεις ινσουλίνης ταχείας δράσης
(ανθρώπινου τύπου ή αναλόγου εκ των εχόντων έγκριση).
  ◦ Συνεχής υποδόρια έγχυση ινσουλίνης με χρήση αντλίας.
• Απαραίτητος είναι ο καθημερινός αυτοέλεγχος της γλυκόζης αίματος. Πρέπει να γίνεται 6-7 φορές ημερησίως (πριν και μία ώρα μετά τα κύρια γεύματα και προ του ύπνου), ενώ μπορεί να χρειαστεί και μία περαιτέρω μέτρηση κατά τη νύκτα, μεταξύ 2-4 π.μ. για τη διαπίστωση πιθανής υπογλυκαιμίας.
• Απαραίτητη είναι η εκπαίδευση της ασθενούς για την αναπροσαρμογή των δόσεων της ινσουλίνης με βάση τα αποτελέσματα του αυτοελέγχου.
 
Τοκετός
• Κατά τη διάρκεια του τοκετού στόχος είναι η διατήρηση της γλυκόζης σε επίπεδα 80-110 mg/dl. Προς τούτο απαιτείται:
  ◦ Συνεχής χορήγηση ενδοφλεβίως διαλύματος γλυκόζης και διαλύματος
ινσουλίνης ταχείας δράσης.
  ◦ Μέτρηση γλυκόζης αίματος κάθε 1-2 ώρες και αναπροσαρμογή του
ρυθμού χορήγησης της ινσουλίνης βάσει των μετρήσεων γλυκόζης.
• Αμέσως μετά τον τοκετό, επειδή μειώνονται σημαντικά οι ανάγκες για ινσουλίνη, απαιτείται ετοιμότητα για την ανάλογη αναπροσαρμογή του θεραπευτικού σχήματος.
• Ο θηλασμός είναι επιθυμητός.
 
 
Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης (ΣΔΚ)
 
• Ως ΣΔΚ ορίζεται οποιουδήποτε βαθμού διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων που διαγιγνώσκεται κατά την έναρξη της κύησης ή εμφανίζεται κατά τη διάρκειά της.
• Η συχνότητα του ΣΔΚ ποικίλλει από 1-14% διεθνώς και εξαρτάται από το μελετηθέντα πληθυσμό, αλλά και από τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται. Στις Μεσογειακές χώρες υπολογίζεται περί το 7%.
• Κίνδυνοι που συνδυάζονται με το ΣΔΚ:
  ◦ Μακροσωμία (βάρος κυήματος ή νεογνού μεγαλύτερο από εκείνο που
αντιστοιχεί στην ηλικία κύησης).
  ◦ Περιγεννητικοί κίνδυνοι (θάνατος, δυστοκία των ώμων, κατάγματα, μαιευτικές παραλύσεις κ.ά.).
  ◦ Απώτεροι κίνδυνοι για το παιδί (πιθανόν παχυσαρκία και ΣΔτ2).
  ◦ Προεκλαμψία.
  ◦ Ανάγκη καισαρικής τομής.
  ◦ Απώτερος κίνδυνος ΣΔτ2 για τη μητέρα.
 
Διάγνωση του ΣΔΚ
• Κατά την αρχική επίσκεψη κάθε εγκύου μέτρηση γλυκόζης νηστείας  και HbA1c.
  ◦ Αν διαπιστωθεί επίσημος διαβήτης, δηλαδή γλυκόζη > 126 mg/dl, αντι-
μετώπιση ως επί προϋπάρχοντος ΣΔ.
  ◦ Αν η γλυκόζη είναι ≥ 92 mg/dl, αλλά <126 mg/dl, γίνεται αντιμετώπιση
ως επί ΣΔΚ.
  ◦ Αν γλυκόζη είναι <92 mg/dl, προγραμματίζεται διενέργεια δοκιμασίας
φόρτισης με γλυκόζη μεταξύ 24ης και 28ης εβδομάδος της κύησης σε
όλες τις εγκύους.
• Δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη στις εγκύους και διαγνωστικά κριτήρια.
  ◦ Λήψη 75γρ. γλυκόζης από του στόματος.
  ◦ Μέτρηση γλυκόζης πλάσματος προ και 60 και 120 λεπτά μετά τη λήψη
της γλυκόζης.
  ◦ Όταν έστω και μία τιμή είναι ίση ή μεγαλύτερη από τα κατωτέρω ανα-
φερόμενα όρια διαγιγνώσκεται ΣΔΚ.
Γλυκόζη νηστείας 92 mg/dl
Γλυκόζη 60΄ 180 mg/dl
Γλυκόζη 120΄ 153 mg/dl
◦ Η δοκιμασία πρέπει να γίνεται το πρωί, μετά από τουλάχιστον 8ωρη
νηστεία.
◦ Η εξεταζόμενη πρέπει τουλάχιστον κατά τις 3 προηγούμενες ημέρες να
μην υποβάλλεται σε διαιτητικό περιορισμό όσον αφορά τους υδατάν-
θρακες (λήψη >150 g/ημέρα) και να μην περιορίζει τη φυσική της δρα-
στηριότητα.
 
Θεραπευτική αντιμετώπιση του ΣΔΚ
Στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου
• Γλυκόζη νηστείας και προγευματική 70-95 mg/dl.
• Γλυκόζη 1 ώρα μετά το γεύμα 90-130 mg/dl.
• Γλυκόζη 2 ώρες μετά το γεύμα 80-120 mg/dl.
Υγιεινοδιαιτητική αγωγή
• Σύνθεση διαιτολογίου: υδατάνθρακες 35-45% (αποφυγή ευαπορροφήτων), πρωτεΐνες 20-25%, λίπος 30-40% της συνολικής θερμιδικής πρόσληψης
• Κατανομή του διαιτολογίου σε μικρά και συχνά γεύματα προς αποφυγήν κέτωσης.
• Σε παχύσαρκες γυναίκες μέτριος περιορισμός θερμίδων (25 Κcal/kg βά-
ρους), αλλά όχι κάτω των 1800 θερμίδων.
• Όπου δεν υπάρχει μαιευτική αντένδειξη, σωματική άσκηση (π.χ. περπάτημα 10΄ μετά τα τρία κύρια γεύματα) συμβάλλει στη βελτίωση  της γλυκαιμίας.
 
Παρακολούθηση γυναικών με ΣΔΚ
• Η μέτρηση της ΗbΑ1c συνιστάται στην αρχική επίσκεψη για τη διαπίστωση προϋπάρχουσας υπεργλυκαιμίας.
• Συνιστάται η παρακολούθηση της εγκύου ανά 2 εβδομάδες. Η συχνότητα της παρακολούθησης μπορεί να τροποποιείται ανάλογα με τις ανάγκες της ρύθμισης.
• Συνιστάται αυτοέλεγχος της γλυκόζης που πρέπει να γίνεται 6 φορές ημερησίως (πριν και μία ώρα μετά τα γεύματα) ή 4 φορές (γλυκόζη νηστείας και τρεις μεταγευματικές).
 
Θεραπεία με ινσουλίνη
• Όταν δεν επιτυγχάνονται οι γλυκαιμικοί στόχοι ή εμφανίζονται σημεία μακροσωμίας στο υπερηχογράφημα του εμβρύου, τότε στο θεραπευτικό σχήμα προστίθεται και η ινσουλίνη. Δεν υπάρχουν δεδομένα για την προτίμηση συγκεκριμένου σχήματος ινσουλινοθεραπείας, αλλά τούτο καθορίζεται από τα επίπεδα γλυκόζης στον αυτοέλεγχο.
• Χρησιμοποιούνται σκευάσματα ινσουλίνης που έχουν έγκριση για χρήση
κατά την κύηση, όπως αυτά αναφέρθηκαν στην αντιμετώπιση του διαβήτη όταν επισυμβεί κύηση επί προϋπάρχοντος ΣΔ.